Во влагалище шишка: причины, лечение, прогноз

К доброкачественным новообразованиям влагалища и вульвы относятся остроконечные кондиломы, которые могут располагаться во влагалище, на шейке матки, промежности и в перианальной зоне. Но эти доброкачественные образования увеличивают риск развития дисплазии и рака.

Причина: Инфицирование ВПЧ. Инфицированность человека вирусом папилломы человека высока и продолжает расти; приблизительно 30-60 % населения в течение своей жизни переносят ВПЧ – инфекцию. Выделено более 20 типов ВПЧ, ответственных за поражение половых органов.

Но наибольшим онкологическим потенциалом обладают вирусы типов 16, 18, 31, 33, 35. Генитальные кондиломы (папилломы или генитальные бородавки) возникают при инфицировании типами 6 и 11. Заражение происходит половым путём.

Большинство вирусов вызывают бессимптомную (субклиническую) инфекцию.

Симптомы: появление экзофитных (растущих кнаружи), или папилломатозных кондилом. Хотя крупные очаги видны невооружённым глазом, для выявления более мелких поражений, а также плоских и инвертированных кондилом необходима кольпоскопия.

При обострении инфекции наиболее частыми симптомами являются влагалищные выделения и зуд. Также возможны кровотечения после полового акта. Массивное распространение кондилом наблюдается при иммуносупрессии (беременность, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, трансплантация почки).

Также отмечается возможное появление папиллом в гортани и на вульве детей, рождённых через инфицированное влагалище.

Диагностика: осмотр гинеколога, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (по Паппаниколау или жидкостная цитология), обследование на ВПЧ высокого онкологического риска (желательно с вирусной нагрузкой по конкретным серотипам вируса), а также обследование на, возможно сопутствующие, другие половые инфекции (методом ПЦР, бак посевы, серологическая диагностика). Также необходимо выявление сопутствующей соматической патологии.

Кольпоскопия – это осмотр слизистой при увеличении во много раз под микроскопом, встроенным в кольпоскоп. Это называется простая кольпоскопия.

Существует его вариант так называемая расширенная кольпоскопия, которая осуществляется тем же методом, но при нанесении на слизисую 3%-го раствора уксусной кислоты, а затем раствора йода. В принципе никаких болевых ощущений не должно возникнуть при выполнении данной процедуры.

Может быть, небольшой дискомфорт, связанный с введением гинекологического зеркала и небольшое жжение при нанесении раствора уксуса, но это очень кратковременный и слабоощущаемый дискомфорт, чтобы от неё отказаться.

Лечение: удаление кондилом и папиллом физическими методами (лазерное воздействие, радиоволновая деструкция, криотерапия, иссечение хирургическим скальпелем) и химическая коагуляция специальными растворами.

Способ лечения выбирается врачом. Перед непосредственной манипуляцией на слизистой производится местная анестезия данной области. Осложнения в виде рубцов могут иметь место при очень обширных участках поражения или неоправданно излишнем иссечении участков слизистой, что в дальнейшем может сопровождаться небольшой диспареунией. Но при обращении за помощью вовремя, не приходится прибегать к крайне большим иссечениям и вапоризации, что позволяет минимально травматизировать слизистую и вылечиться без всяких неприятных последствий. Профилактика рецидива является сложной задачей у больных со сниженным иммунитетом, в данном случае необходима иммунокоррекция (иммунные препараты, подбираемые с учётом чувствительности к ним пациента, эрадикационная терапия (элиминация вируса из организма не прямыми противовирусными препаратами) зарекомендовавшими себя препаратами, внутривенное лазерное облучение крови, озоно терапия, общеукрепляющее лечение).

К другим доброкачественным опухолям влагалища относятся врождённые кистозные опухоли: киста протока Скина, дивертикул уретры, киста протока Гартнера, связанные с нарушением формирования органов половой системы из мезонефротического протока. Все они требуют выявления и своевременной хирургической коррекции.

К доброкачественным опухолям некистозной природы, а плотным относят опухоли мезодермального происхождения лейомиому, фиброму и липому, которые могут быть случайной находкой при гинекологическом осмотре или вызывать раздражение и/или кровотечение при больших размерах. Эти опухоли редко встречаются на вульве, следовательно, самой их обнаружить практически невозможно, пока они не разрастутся до больших размеров и начнут сдавливать вокруг себя ткани и доставлять дискомфорт.

Диагноз должен устанавливаться на основании осмотра гинеколога, проведения УЗИ, гистологического исследования удалённой опухоли, чтобы исключить злокачественный процесс.

  • Лечение: хирургическое.
  • Предраковые состояния – это интраэпителиальная неоплазия вульвы (ИНВ) различных степеней (1,2,3 ст), болезнь Педжета (без метастазирования).
  • Причина: единой причины нет, но установлена чёткая взаимосвязь между заболеваниями, передающимися половым путём, и предраковыми заболеваниями, вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также гонореей, сифилисом, гарднереллёзом, трихомонадами и вирусом простого герпеса (ВПГ).

Наиболее характерным симптомом является зуд и раздражение вульвы, которые могут иметь место многие годы. Очаг поражения может располагаться на одной губе или обеих («целующиеся» язвы), но может также распространяться и на перианальную область, ягодицы, бёдра, паховые области, лобок. Диагноз может быть поставлен при тщательном обследовании вульвы, включающий осмотр гинеколога, расширенную кольпоскопию с применением зелёного фильтра, позволяющего выявить патологическое разрастание сосудов, биопсии подозрительного участка, а также полного обследования, направленного на обнаружение возбудителя ИППП. Этот комплекс считается «золотым стандартом» в диагностике предраковых состояний. Лечение ИНВ осуществляется удалением (эксцизией) локальным поражённого участка, лазерной аблацией (выпариванием) участка поражения, фотодинамической терапией, криотерапией (замораживанием жидким азотом), применением фторурацила (противоопухолевый препарат), при запущенных случаях вульвэктомия с ушиванием косметическим швом. Профилактика: перспективным является применение вакцин против ВПЧ и использование иммуномодуляторов.

Бартолинит — воспаление железы половых губ: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Бартолиниевы железы – это парные железы размером 1,5-2 см, расположенные в задней части больших половых губ.

Читайте также:  Неполный аборт - причины самопроизвольного прерывания беременности

При возбуждении, через выводной проток они выделяют вязкий секрет для увлажнения слизистой влагалища. В нем – муцин и белок, влияющие на микрофлору.

При закупорке протока, инфицировании микроорганизмами, возникает воспаление железы – бартолинит. Рассмотрим, как лечить бартолинит у женщин.

Бартолинит – симптомы и причины

Воспаление вызывают патогенные микроорганизмы: стрептококки, хламидии, кишечная палочка и другие. Инфицирование происходит:

  • через проток железы;
  • через кровеносные сосуды при наличии инфекции в организме (пиелонефрит, тонзиллит, кариес).

Увеличивают риск возникновения патологии: недостаточная гигиена, тесное белье, переохлаждение, ежедневное применение прокладок, микротравмы влагалища. Болезнь часто появляется на фоне ЗППП: кандидоза, гонореи, хламидиоза и других.

Симптомы бартолинита у женщин меняются в зависимости от стадии воспаления. Различают острый (начальный) и хронический бартолинит. При хронической форме признаки бартолинита появляются периодами, по мере снижения иммунитета.

Основными симптомами бартолинита служат:

  • припухлость и боль в половой губе – обычно воспаляется железа с одной стороны, она может увеличиться до размеров куриного яйца;
  • зуд, дискомфорт во влагалище, желтовато-зеленые выделения;
  • температура до 390С, слабость;
  • припухлость лимфоузлов в паху.

Как лечится бартолинит

Признаки бартолинита у женщин заметны на обычном гинекологическом осмотре. Уплотнение может быть видно невооруженным глазом, легко нащупываться. Чтобы понять, как лечить бартолинит, врачу необходимо знать причину воспаления. Для точной диагностики потребуются:

  • анализ крови, который покажет увеличение СОЭ и лейкоцитов;
  • анализ мазка для оценки микрофлоры влагалища и определения типа возбудителя;
  • ПЦР-диагностика.

Для лечения острой формы бартолинита врач подбирает антибиотики, к которым чувствительны обнаруженные в анализах микроорганизмы.

Дополнительная терапия – обезболивающие лекарства и местное применение дезинфицирующих средств .

В запущенном состоянии, когда на фоне воспаления возникла киста или гнойный абсцесс, потребуется хирургическое вмешательство по вскрытию гнойника или полному удалению железы.

При хронических проявлениях помогут физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия), ванночки и компрессы с травяными настоями. Женщине рекомендуется избегать переохлаждения и больших физических нагрузок.

Лечение бартолинита у женщин при своевременном обращении к гинекологу имеет благоприятный прогноз. Четкое соблюдение схемы лечения и профилактика в дальнейшем, помогут вылечиться за 7-10 дней и предотвратить возможные рецидивы.

Рак шейки матки

Рак шейки матки Гистологическая картина аденокарциномы на ранней стадии

МКБ-10

C53

МКБ-10-КМ

C53.9 и C53

МКБ-9

180180

МКБ-9-КМ

180.9[1] и 180[1]

OMIM

603956

DiseasesDB

2278

MedlinePlus

000893

eMedicine

med/324 radio/140radio/140

MeSH

D002583
 Медиафайлы на Викискладе

Рак ше́йки ма́тки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.[2]

Значимость и распространённость

Исследования вопроса заболеваемости раком шейки матки проводились ещё в XIX веке, и полученные результаты показывали связь активности половой жизни и частоты встречаемости рака.

Современные исследования подтверждают эти данные, наблюдается связь между частотой смены половых партнёров и риском заболевания раком шейки матки.[3] В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки.

[4] Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко.

Заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы.[4] В начале XXI века отмечается увеличение больных раком шейки матки на поздних стадиях: доля рака IV стадии, по разным данным, составляет 37,1 % — 47,3 %.[2][5]

Классификация

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.[6]

  • Тх — недостаточно данных для оценки опухоли.
  • Т0 — первичная опухоль не определяется.
  • Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0
  • Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1
  • Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а
  • Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1
  • Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2
  • T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b
  • T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1
  • T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1
  • Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2
  • T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a
  • T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b.
  • Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.
  • Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.
  • T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.
  • Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.
  • M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b.
Читайте также:  Гормональный пластырь евра: особенности применения

FIGO – the International Federation of Gynecology and Obstetrics.

Этиология

В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся[2][7]:

  • Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
  • Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
  • Курение.
  • Инфицирование вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65—75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ.[7]

Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.[7]

Исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10 половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров.[7]

Патогенез

Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6.

Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7.

Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка, синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин-зависимые киназы р21 и р26, что позволяет повреждённой клетке начать делиться.

Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.[7][8]

Клиническая картина

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.[9]

  • Патологические вагинальные кровотечения.
  • Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
  • Изменения характера и длительности менструации.
  • Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
  • Боль в области малого таза.
  • Боль во время полового акта.

Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

  • Нарастающая слабость, утомляемость.
  • Быстрая потеря веса.
  • Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
  • Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

Диагностика

Этот раздел не завершён.Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.[2]

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года.

Ежегодные обследования увеличивают трудозатраты в 3 раза, а частота обнаружения новообразований возрастает только на 2 %.

Достаточно часто в поздней диагностике виноваты сами больные, когда они, при обнаружении у себя бессимптомно текущего рака шейки матки, своевременно не начинают лечение и обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда эффективность терапии во много раз ниже, чем на ранних этапах.[2]

Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится цитологическое исследование мазков отпечатков.

Также шейка матки может обрабатываться уксусной кислотой для выявления плоских кондиллом, которые будут проявляется как пятна другого цвета, на поверхности нормальной шейки. В случае подозрения на наличие атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией. Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз.

Предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки.[2]

Лечение

Этот раздел не завершён.Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.
Читайте также:  Диета при молочнице у женщин

Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.

[10] Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения.

Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии.[11]

Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования.

Хирургическое лечение

При распространённых инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентерация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больной и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.[10]

Лучевая терапия

Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства.

Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.

[10]

Химиотерапия

В сочетании с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими цитостатическими препаратами.

С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей.

С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна.

Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.[10]

Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии препаратов платины (цисплатин).[10]

Иммунотерапия

В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы.

Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.[10]

Профилактика

Этот раздел не завершён.Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Важную роль в профилактике рака шейки матки играет профилактика заражения вирусом папилломы человека.

В настоящее время в России рекомендована вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции девочкам 13—15 лет. В некоторых странах прививают и мальчиков препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы.

Вакцинация проводится вакцинами Гардасил с интервалом 0-2-6 или Церварикс с интервалом 0-1-6.

Прогноз

Прогноз условно благоприятен и зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. В России относительная пятилетняя выживаемость на ранних стадиях составляет около 92 %.

Общая выживаемость, включающая и поздние стадии заболевания, составляет 72 %.

[4] По данным других источников, 5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 78,1 %, при второй — 57 %, при третьей — 31 %, при четвёртой — 7,8 %.[5]

Примечания

  1. 1 2 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 1 2 3 4 5 6  (PDF) Новик, В. И. Эпидемиология рака шейки матки. Факторы риска скрининг (неопр.). «Практическая онкология». Т.

    3, № 2 (2002). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 1 марта 2004 года.

  3. ↑ Предрак и рак шейки матки (неопр.). ЦИР. Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 1 апреля 2012 года.
  4. 1 2 3 www.medmax.ru Рак шейки матки, симптомы, лечение (неопр.) (недоступная ссылка).

    Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 11 июня 2009 года.

  5. 1 2 Черкасский областной онкологический диспансер. Этиология и патогенез рака шейки матки. (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 4 июля 2009 года.
  6. ↑ Рак шейки матки.

    Классификация

  7. 1 2 3 4 5  (PDF) Гурцевич, В. Э. Рак шейки матки: Причины, следствия, профилактика (неопр.) (недоступная ссылка). Журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». Т. 11, № 1 (2007). Дата обращения 8 июня 2009.

    Архивировано 24 февраля 2015 года.

  8. Хансон, К. П. Современные представление о канцерогенезе рака шейки матки. (неопр.). Журнал «Практическая онкология» том 3 № 3 (2002). Дата обращения 9 июня 2009. Архивировано 8 ноября 2005 года.

  9. ↑ Симптомы рака шейки матки
  10. 1 2 3 4 5 6  (PDF) Максимов, С. Я. Комбинированное лечение рака шейки матки (неопр.). «Практическая онкология». Т. 3, № 3 (2002). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 8 ноября 2005 года.

  11. ↑ ASCO 2001: рак яичников и шейки матки. Тюляндин С. А. Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Ссылки

  • Палийчук О. В., Полищук Л. З. Роль инфекционных факторов в этиологии и патогенезе интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. (рус.) (недоступная ссылка). Дата обращения 8 июня 2009. Архивировано 1 апреля 2012 года.
  • Рак шейки матки. Список статей. Российский онкологический сервер. (рус.). Дата обращения 9 июня 2009. Архивировано 1 апреля 2012 года.
  • Рак шейки матки, Европейская школа онкологии, видеолекция.

Литература

  • Шайн А. А. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — Медицинское информационное агентство, 2004. — 544 с.
  • Ганцев Ш. X. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. — 488 с. — ISBN 5-89481-418-9.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector